Cisársky rez

Cisársky rez je v súčasnosti najčastejšie praktizovaná pôrodnícka operácia a pravdepodobne aj najčastejšia brušná operácia vôbec. Má veľmi zaujímavú históriu. Do roku 1500 sa vykonával výhradne len umierajúcej či práve zosnulej žene. Táto prax vychádzala zo znalostí možnej záchrany plodu.

V roku 1500 bol realizovaný prvý cisársky rez živej žene v Európe. Podľa literárneho zdroja z roku 1582 (Francois Roussete) ho uskutočnil Švajčiar Jacob Nufer. Od 16. do konca 19. storočia však bola operácia sťažená neprijateľnou mierou rizika a vysokou pravdepodobnosťou smrti rodičky.

História moderného cisárskeho rezu sa datuje od roku 1876, keď taliansky pôrodník Porro zaviedol novú operačnú techniku zahŕňajúcu odobratie maternice po vybratí plodu, ktorá revolučne znížila riziko smrti rodičky. Technika používaná dodnes je spätá s menom britského pôrodníka Johna Martina Munro-Kerra a s rokom 1926.

Prečo operáciu vykonávame?

Historické indikácie sa vyvíjali od operácie umierajúcej a zosnulej rodičky, cez stavy, ktoré pre ňu znamenali istú smrť (ťažké deformity panvy, nedovoľujúce pôrod plodu), k indikáciám moderným, ktoré znižovali riziká pre matku a neskôr aj pre novorodenca.

Medzi ďalších zakladateľov moderných indikácií patria Munro-Kerr, Mc LLroy a Haultin, ktorí odporúčali vykonávať cisársky rez pri deformitách panvy, veľkých plodoch, preeklampsii, eklampsii a ženám s vážnymi chorobami srdca.

V súčasnosti delíme indikácie systematicky na materské, fetálne a združené: fetopelvický nepomer medzi panvou a plodom, respektíve hlavičkou plodu, vcestná prekážka – nádory, maternicové myómy, prekážky v oblasti mäkkých pôrodných ciest, stavy po operáciách maternice – odobratie myómu, operácia maternice pri poruche neplodnosti, operácia maternicového septa – priehradky, vcestné lôžko, predčasné odlučovanie placenty.

Celkové ochorenia ženy zvyšujúce riziko spontánneho pôrodu v definovaných klinických situáciách (diabetes mellitus, hypertenzia, kardiopatia, preeklampsia, cievne ochorenia, retinopatia, zápalové ochorenia čriev).

Nepravidelné polohy plodu: priečna, šikmá poloha, poruchy mechanizmu pôrodu hlavičky: deflexia – čelná a tvárová poloha, asynklitizmy, naliehanie ručičky.

Panvový koniec pri primipare, panvový koniec s predpokladanou hmotnosťou menšou ako 2 500 g a väčšou ako 3 500 g.

Akútna a chronická tieseň – hypoxia plodu, naliehanie a výrez pupočníka, anémia plodu – Rh-imunizácia, fetomaternálna transfúzia, herpes genitalis – akútna forma.

Viacpočetné tehotenstvo: plod A v polohe panvovým koncom, primárne uloženie jedného z plodov priečne, nezrelosť, hypotrofia, veľký hmotnostný nepomer medzi plodmi, počet plodov vyšší než dva.

Združené indikácie: predčasný pôrod, vek rodičky, neúspešná anamnéza – perinatálne straty, liečená sterilita.

Indikácie k opakovanému cisárskemu rezu: dva a viac cisárskych rezov, korporálny alebo cervikorporálny rez, iná poloha než záhlavím, všeobecne platné indikácie cisárskeho rezu.

Rozdelenie podľa podmienok, podľa ktorých sa operácia vykonáva:

• plánovanie v tehotenstve
• akútne tehotenstvo
• plánovanie počas pôrodu
• akútny pôrod

Všeobecne platí, že akútny cisársky rez je zaťažený vyššími rizikami pre matku aj novorodenca.

Prečo narastá počet cisárskych rezov?

• Opakovaný cisársky rez. Narastá podiel žien, ktoré rodia opakovane cisárskym rezom. Iba desať percent žien po cisárskom reze rodí spontánne.
• Vek tehotných. Neustále narastá vek rodičiek v kategórii nad 30, 35 a 40 rokov. Čím je žena pri prvom pôrode staršia, tým je riziko, že bude rodiť cisárskym rezom, vyššie.
• Asistovaná reprodukcia. Neustále sa zhoršuje plodnosť populácie, a teda narastá podiel detí koncipovaných mimotelovo – „v skúmavke“. Takto počaté deti častejšie prichádzajú na svet cisárskym rezom.
• Panvový koniec. Viac než tri percentá všetkých gravidít je v období pôrodu v polohe pozdĺžne panvovým koncom. Takmer deväťdesiat percent všetkých panvových koncov je porodených cisárskym rezom.
• Zlepšenie perinatálneho výsledku pri extrémne nezrelých a rizikových graviditách. Cisársky rez sa uplatňuje u novorodencov s veľmi nízkou hmotnosťou.
• Hypoxia. Približne pätnásť percent cisárskych rezov sa vykonáva pre hroziacu hypoxiu plodu v priebehu pôrodu. S monitorovaním pôrodu je podiel takto zachytených a ohrozených novorodencov vyšší.
• Forenzné riziká. Pôrodnice sú vystavené veľkému spoločenskému a forenznému tlaku. Sú v defenzívnom postavení. Plánovaný cisársky rez má prijateľné a predvídateľné riziká, často je odporučený ako prevencia hroziacich komplikácií, frustrácie rodičky a súdneho dosahu na lekára.

Technika operácie

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii alebo najčastejšie v „subarachnoidálnej“ anestézii (anestetikum je aplikované do chrbticového kanála a zaistí znecitlivenie dolnej polovice tela). Po príprave operačného poľa dezinfekčným roztokom je brušná dutina otvorená priečnym transverzálnym rezom (býva označovaný podľa Phannestiela alebo Joel-Cohena). Maternica je otvorená horizontálnym rezom v oblasti dolného maternicového segmentu. Primárna incízia je tupo rozšírená prstami operatéra.

Rez na maternici sa nazýva hysterotómia. Musí byť dostatočne veľký, aby zabezpečil bezpečné vybranie plodu z maternicovej dutiny. Po vybraní plodu je vybraná aj placenta a rana na maternici je zošitá vstrebateľnými stehmi. Nasleduje uzatvorenie brušnej dutiny v anatomických vrstvách.

Významným pomocníkom popôrodného hojenia po cisárskom reze sú enzýmy. Obsahuje ich napríklad liek Wobenzym. Zmierňujú bolesť a skracujú čas hojenia. Tieto enzýmy tiež znižujú výskyt pooperačných komplikácií. A čo je dôležité pre ženy – pomáhajú zaistiť tvorbu menšej jazvy!

Vzhľadom na to, že cisársky rez je často vykonávanou operáciou, hľadajú pôrodníci čo najefektívnejšiu metódu operácie. Efektivitou operácie sa rozumie bezpečnosť pre matku a plod, časová a ekonomická nenáročnosť. V tomto zmysle bol definovaný pojem chirurgického minimalizmu. Operácie sú oslobodené od všetkých krokov, ktoré vznikli historicky a teraz sú považované za nadbytočné.

Medzi najznámejšie techniky cisárskeho rezu založené na princípe chirurgického minimalizmu patrí metóda „Misgav-Ladach“. Ako prvý ju publikoval Michael Stark a nazval ju po rovnomennej nemocnici v Jeruzaleme. Operačne spočíva v otvorení brušnej dutiny pomocou tupej operácie prstami operatéra a vynechania futúra niektorých anatomických vrstiev brušnej steny, ktoré boli tradične zošívané.
Táto metóda sa stala obľúbenou a používa sa v mnohých krajinách.