Alergie na bielkoviny kravského mlieka

Zistili ste, že vaše dojča trpí alergiou na bielkoviny živočíšneho mlieka? Dnes to nie je nič výnimočné. Alergia na bielkoviny kravského mlieka je pravdepodobne najčastejšia alergia európskej populácie.

Zdroj: archiv redakce

Bielkoviny kravského mlieka (BKM) môžu totiž vyvolať okrem skorej imunologickej reakcie s nadprodukciou alergických protilátok aj neskorú imunologickú reakciu. K týmto imunologickým reakciám môže dôjsť v akomkoľvek veku, hlavným terčom ABKM sú však predovšetkým naši najmenší, a to prakticky od narodenia, dojčené deti nevynímajúc.

Výskyt

U malých detí je ABKM suverénne najdôležitejšou alergiou predovšetkým v dojčiacom a batoľacom veku. Až 95 % ABKM vznikne už pred dovŕšením prvého roku života. V tejto kategórii je až neuveriteľných 5 % postihnutých, celosvetovo rozhodne neklesá ABKM dojčiat pod 2 % vrátane našej republiky. V tejto chvíli teda ABKM postihuje niekoľko tisíc slovenských dojčiat, ktorým ich často nemalé problémy vyvoláva strava s obsahom naturálneho kravského mlieka.

Ústup alergie

ABKM malých detí je jedna z mála alergií, ktoré väčšinou nemajú celoživotný charakter. Ukazuje sa, že u deviatich z desiatich detí ABKM mizne už do tretieho roku života. Vysvetlenie tohto relatívne optimistického javu je pomerne zložité. Trávenie ešte tri roky po narodení nedosahuje tráviace schopnosti starších detí a dospelých, rovnaký nedostatok sa týka i produkcie lokálnych črevných protilátok. A zdá sa, že s dozrievaním týchto funkcií miznú i potravinové alergie najmenších detí. Na presnejšie dôvody si budeme musieť ešte počkať, napríklad preto, že ABKM síce mizne, ale predispozície na alergické ochorenie môžu pretrvať.

V prípade ABKM malého dieťaťa upozorňujú svetové štúdie na vysoký (až 50 %) výskyt budúceho alergického ochorenia. Nazývame to alergický pochod a rodičia detí so spontánnym vyliečením mliečnej alergie by o tomto častom riziku mali byť informovaní.

Dospelos

ABKM teda s vekom ustupuje do úzadia. V dospelosti nakoniec ide len o okrajovú problematiku, výskyt nepresiahne 0,1 % populácie. Tu stojí za zmienku, že starších detí a dospelých, ktorí nemôžu piť čerstvé kravské mlieko, je nepomerne viac, obyčajne je takto obmedzený každý desiaty Slovák (a pre zaujímavosť, stopercentne každý pravý americký Indián).

Ide však o celkom odlišný dôvod, vyššie spomenutí nie sú schopní spracovať mliečny cukor (laktózu), a tým dochádza k nadmernému črevnému kvaseniu tohto nevstrebaného cukru. To je potom príčinou bolestí brucha, nadúvania a kyslých hnačiek.

Problémy sa obmedzia len na tráviaci trakt, nikdy však nedôjde k opuchom, vyrážkam, nemôže byť ovplyvnené dýchanie a už vonkoncom kardiovaskulárny systém. Tento typ precitlivenosti na produkty z kravského mlieka obsahujúce mliečny cukor sa odborne nazýva intolerancia mliečneho cukru.

Táto intolerancia býva zvyčajne získaná (na rozdiel od spomenutých Indiánov, tí to majú vrodené), a to pri chybných diétnych stereotypoch, pri poškodení fyziologickej črevnej mikroflóry napríklad účinkom antibiotík a nakoniec pri iných chorobách tráviaceho traktu, ako sú črevné zápaly infekčné i neinfekčné, neliečená intolerancia lepku (celiakia) a pod.

Prejavy

Spomenieme zatiaľ dve typické formy ABKM:

Na jednej strane môže ísť o reakcie skoré, okamžité, obyčajne veľmi prudké a svojou systémovosťou i dosť nebezpečné – známe sú pod termínom reakcie anafylaktické. Po požití BKM môže dôjsť do niekoľkých minút až desiatok minút k prejavom kožným (generalizovaná žihľavková vyrážka, opuchy), k prejavom tráviacim (vracanie, neskôr kŕče, koliky), k prejavom respiračným (dušnosť najrôznejšieho pôvodu vrátane tej prieduškovej – astmatickej) a nakoniec i k prejavom kardiovaskulárnym (zrýchlený pulz, pokles krvného tlaku), výnimočne môže dôjsť až k poruche vedomia. Anafylaxia po požití BKM u malých detí je, našťastie, pomerne zriedkavá, pokiaľ sa objaví, obmedzí sa v drvivej väčšine na kožnú problematiku s jednorazovým, rýchlo ustupujúcim vracaním.

Omnoho častejšie sa stretávame s reakciami kožnými, od reakcií skorých – žihľavky obyčajne obmedzené len na tvár bez iných celkových príznakov – až po prejavy neskoršie či pozdné, o prejavy ekzémové. Pre ekzém (dermatitídu) spôsobený nejakou senzibilizáciou by mal byť rezervovaný termín atopický, realita tejto požiadavke však neodpovedá. Poznáme veľa detských atopických ekzematikov, u ktorých sa alergénny spúšťač nevypátra. Pomocné vyšetrenia, ako sú napríklad kožné testy alebo imunologické krvné testy s hľadaním prítomnosti alergických protilátok, vychádzajú i z množstva ťažkých ekzémov viac či menej negatívne, takže nepomáhajú. Jedinou nádejou a vlastne i jedinou správnou diagnostickou možnosťou je diétna eliminácia, v našom prípade všetkých BKM.

Nezabúdajme

Nesmieme zabúdať na skryté formy výskytu BKM, napríklad v podobe náhodnej kontaminácie alebo v podobe kuchynskej prísady či potravinových doplnkov. Toto vysadenie musí byť nielen dôsledné, s nutným čítaním etikiet, ale i dostatočne dlhé, hovorí sa až o troch mesiacoch. Až po tomto relatívne dlhom čase môže byť zachytené viditeľné zlepšenie chronicky zmenených ekzémových plôch. Priamy vplyv BKM by však mal byť potvrdený opätovným návratom ku kravskému mlieku, odborne sa to nazýva expozícia. Ak sa predchádzajúca kožná zmena vráti, je obvinenie BKM zo spustenia či aspoň z účasti legitímne. Prejavov ABKM v detskom veku je však ešte veľa, ponecháme si určitú rezervu na budúce kapitoly – týka sa to napríklad neprospievania, málokrvnosti, dojčenských kolík, alergického zápalu hrubého čreva, dokonca i niektorých netypických zápalov pľúc a pod.

Kľúčové bielkoviny BKM

BKM, ktoré môžu vyvolať imunologickú odpoveď citlivého jedinca, je hneď niekoľko. Spomenieme tie najdôležitejšie. V prvom rade ide o bielkoviny tekutej srvátky (alfa-laktalbumín, beta-laktoglobulín) a potom o bielkoviny bieleho tvarohu (kazeíny). Tieto bielkoviny sú produktom mliečnych žliaz vemena kravy, a preto sa nevyskytujú v hovädzom sére ani v mäse. Ostatné alergizujúce bielkoviny pochádzajú už zo samotnej kravy, ide o gamaglobulíny, laktoferín, mliečny sérový albumín a mnoho iných – menej významných.

Okrem pôvodu majú BKM i rôzne vlastnosti, z ktorých najvýznamnejšia je stabilizácia. Zatiaľ čo bielkoviny srvátky v podmienkach tepelného spracovania i enzymatického rozkladu ľahko stratia chemickú stabilitu, kazeíny čiastočne odolávajú varu i proteolytickým (bielkoviny štiepiacim) enzýmom ľudského tráviaceho traktu.

Spomenuté charakteristiky majú zásadný význam i v prognóze ABKM. U detí do troch rokov diagnostikujeme najčastejšie alergiu na bielkoviny srvátky. Dôvodom tejto bielkovinovej preferencie by mohla byť spomenutá nezrelosť trávenia, ktoré dosahuje schopnosti dospelého jedinca práve až okolo tretieho roku života. Neskôr dozreté enzýmy začnú srvátku štiepiť dokonalejšie, a tak sa srvátka stáva nízkoalergénnou ešte pred vstrebaním do organizmu. A práve tu by sme mohli hľadať vysvetlenie fenoménu vyhasínania ABKM, ak ide konkrétne o alergiu na beta-laktoglobulín. Okolo 90 – 95 % detí s alergiou na beta-laktoglobulín sa zázračne „uzdraví“ ešte v predškolskom veku.

Staršie deti

V prípade alergie na kazeíny tento optimizmus trochu poklesne, kazeín je skrátka odolnejší i proti zrelému tráviacemu traktu. Našťastie je alergia na kazeín u malých detí menej častá, ale ak ju alergiológ potvrdí, nemali by sme rodičom sľubovať vždy optimistickú prognózu.

Skrížené mechanizmy u ABKM dojčaťa a batoľaťa, či už ide o srvátku, alebo kazeín, sú minimálne, preto sa nemusíme obávať produktov z hovädzieho mäsa a hovädzieho séra – napríklad želatíny a „gumových cukríkov“.

U starších detí a nakoniec i dospelých môže alergia na kazeín z raného detstva pretrvať, ale sú to vzácne prípady, niektorí autori dokonca túto možnosť popierajú a tvrdia, že ABKM starších má pôvod až po desiatom roku života a nikdy nesúvisí s ABKM malých detí.

S alergiou na bielkoviny sérové na čele s hovädzím sérovým albumínom sa stretávame u detí zriedka, tieto bielkoviny však môžu svojou podstatou pôvodu niesť stopy skríženej alergie, postihnuté dieťa môže zareagovať nielen na kravské mlieko, ale i na grilované hovädzie či domácu sekanú.

Liečba

U starších detí je viac než jednoduchá, mlieko a mliečne výrobky sa zo stravy vysadia (eliminujú), a to bez nutnosti náhrady. Musíme len zvážiť možný nedostatok vápnika, zvlášť pre riziko osteoporózy (rednutie kostí), preto sa odporúča strava bohatá na vápnik a pravidelné dopĺňanie vápnika v podobe rôznych vápenatých solí – obyčajne štvrť až pol gramu vápnika denne.

Eliminačná diéta malých detí a predovšetkým dojčiat je otázkou zásadnou, doslova životne dôležitou, veď dieťa do pol roku života je od mlieka úplne závislé a neskôr pri zmiešanej strave by malo vypiť minimálne pol litra mlieka denne. Náhradná strava, ktorá sa trochu nešťastne nazýva mliečna „formula“, musí jednak zaručiť minimálnu alergizáciu a tiež zachovať všetky potrebné výživové i kalorické vlastnosti.

Tieto podmienky spĺňajú len špeciálne upravené mlieka s takzvanou vysokou hydrolýzou kravských bielkovín (vysoká miera naštiepenosti bielkovín na malé úseky – takzvané krátke peptidy) – pozri priloženú tabuľku upravených mliek.

Špecialitou je preparát s voľnými aminokyselinami, ktorý vlastne žiadne ani naštiepené peptidy neobsahuje – náš trh má k dispozícii jediný výrobok, volá sa Neocate od firmy Nutricia. Podľa určitých študijných prepočtov bude u nás tento preparát potrebovať až niekoľko sto dojčiat ročne, resp. tých dojčiat, ktoré netolerujú ani spomenutú vysokú hydrolýzu.

Výnimočne a len v určitých indikáciách je možné pripustiť i mlieka založené na rastlinnom pôvode, v praxi ide o mlieko sójové a mlieko ryžové.

Absolútny zákaz pri ABKM platí pre mlieka živočíšne – kozie, byvolie, ovčie, kobylie, ťavie a iné. Medzi bielkovinami kravského mlieka a bielkovinami iných cicavcov existuje totiž možnosť kríženia reakcií, v prípade neprávom presadzovaného mlieka kozieho počítajme až s 50 % rizikom tejto reakcie, ktorej sa vlastne snažíme vyvarovať. Nehôd z praxe, ktorá sa riadila neracionálnymi živočíšnymi diétami, často, bohužiaľ, diétami odporučenými alternatívnymi zdrojmi, je viac než dosť.

Prevencia

U malých detí je veľmi diskutovaná predovšetkým prevencia primárna. Primárna prevencia je taká prevencia, ktorou sa snažíme odvrátiť samotný vznik imunologickej precitlivenosti (senzibilizácie) voči BKM. Snažíme sa teda zabrániť produkcii alergických protilátok, a to u celkom zdravého dieťaťa.

Logickým opatrením by mala byť preventívna eliminácia všetkých BKM, a to už u gravidnej ženy. Ak neponúkame plodu a pozdejšie i narodenému dieťaťu BKM, nebude si môcť proti nim vyrábať ani protilátky – taký je predpoklad.

V posledných rokoch sa však objavilo niekoľko významných štúdií, ktoré skorú elimináciu BKM v tehotenstve spochybňujú a predpoklad zníženia budúcej ABKM potomka presvedčivo nepotvrdzujú. Ak však teoreticky vydržíme v eliminácii i po narodení, vrátane nemliečnej diéty dojčiacej matky, potom sa pochopiteľne ABKM môže manifestovať po zavedení BKM do stravy až niekedy v budúcnosti.

Paradox

Aj tu však odborníci upozorňujú na možné riziko, resp. možný paradox. Ukazuje sa totiž, že čím pozdejšie BKM zaradíme do jedálneho lístka celkom zdravého dieťaťa (zdá sa, že bodom zlomu by mohol byť interval 6 – 12 mesiacov), tým viac k riziku budúcej ABKM nakoniec dochádza.

Vysvetlenie zatiaľ nie je známe, bezpečne sa však vie, že mechanizmy tolerancie voči akejkoľvek bielkovine vznikajú prakticky ihneď po narodení a neskôr (batoľací a starší vek) sa táto nezastupiteľná schopnosť imunity tráviaceho traktu – ide o akési uznanie bielkoviny za látku neškodnú až potrebnú – nenávratne vytráca.

Odhliadnuc od toho sa primárna prevencia stala vďaka médiám veľmi populárnou, základnou otázkou však je, či sa stala vďaka tomu tiež účinnou. Niektoré budúce mamičky držia bez ohľadu na nepriazeň dôkazov najrôznejšie nemliečne (ale i bezvaječné, bezlepkové) diéty a tento postoj sa im len veľmi ťažko vyvracia.

Dojčenie

Nepochybnú pravdu majú však naše dojčiace matky v jednom – plné dojčenie, a to i bez diét, je najlepšou primárnou prevenciou prakticky všetkých alergií, a nielen alergií.

Iná otázka je prevencia sekundárna – prevencia tých detí, ktoré alergické protilátky už produkujú alebo sú na senzibilizáciu vysoko rizikové (rodičia či súrodenci trpia jasným alergickým ochorením). V týchto prípadoch by matky mali nekompromisne dostávať náhradné mlieka s vysokou hydrolýzou. Deti pochádzajúce z rizikových rodín, u ktorých sa dá senzibilizácia z podstaty veci viac či menej predpokladať, by mali tiež dostávať mlieka hydrolyticky naštiepené, postačí však len štiepenie čiastočné – opäť pozri tabuľku.

Oboje opatrenia majú oporu v medicíne založenej na dôkaze, preukázateľne znižujúcom jednak riziko vzniku budúcej potravinovej alergie vrátane ABKM a jednak znižujú riziko atopickej dermatitídy.

U starších detí nemá primárna, ale už ani sekundárna prevencia prakticky žiaden význam. Prichádza do úvahy len prevencia terciálna, čo nie je nič iné ako eliminačná diéta bez BKM u pacienta s reálnou, teda už diagnostikovanou ABKM.

Mlieka s vysokou hydrolýzou – niekedy sú tiež nazývané mlieka hypoalergénne (nízkoalergénne). Na trhu nájdeme výrobky:

firma Nestlé: Alfaré, Althera

firma Nutricia: Nutrilon allergy care (bývalý Nutrilon pepti)

Nutrilon allergy digestive care (bývalý Nutrilon pepti MCT)

Mlieka s nízkou hydrolýzou – obyčajne sú tieto mlieka označované ako HA (alebo H.A.), čo je skratka termínu hypoantigénny (nízkoantigénny). Na trhu nájdeme celý rad takýchto mliek („formúl“):