Mužské reprodukčné zdravie a problém neplodnosti

Kvalita spermií klesla za posledných päťdesiat rokov tak výrazne, že Svetová zdravotnícka organizácia WHO musela niekoľkokrát upravovať normy, podľa ktorých sa zdravé spermie posudzujú. V šesťdesiatych rokoch bol za normu považovaný spermatozoid, ktorý obsahoval štyridsať miliónov spermií na mililiter. V roku 1999 už stačila len polovica, teda dvadsať miliónov spermií na mililiter, aby muž dosiahol normu.

Zdroj: Shutterstock.com

Nároky na počet spermií s normálnou stavbou sa rovnako zásadne zmenili. Pôvodne bol za normálny považovaný spermatozoid, ktorý obsahoval päťdesiat percent spermií s normálnou stavbou. Následne sa táto norma upravila na tridsať percent a dnes stačí na splnenie normy už len pätnásť percent spermií s normálnou stavbou.

Pomalú, ale zotrvačnú tendenciu znižovania kvality mužského ejakulátu dokazujú mnohé štúdie. Údaje sa však líšia. Podľa niektorých výskumov sa priemerný počet spermií v ejakuláte znižuje ročne o jeden a pol percenta, iné štúdie uvádzajú priemerný pokles až o tri percentá ročne, čo by pri zachovaní tempa poklesu mohlo znamenať, že o päťdesiat rokov bude plodný muž už len kuriozitou.

Dnes si už žiadny mladý muž nemôže byť istý, že je jeho reprodukčné zdravie v úplnom poriadku.

Mužskou neplodnosťou sa zaoberá viacero odborov. Medicínsky odbor andrológia sa zaoberá mužským pohlavným zdravím a celkovým zdravotným stavom súvisiacim s funkciami pohlavných orgánov. Jedným z hlavných záujmov andrológie je správna funkcia a tvorba spermií a hormónov. Na počatie dieťaťa má správna tvorba spermií rovnaký vplyv ako tvorba vajíčka. Hľadanie príčin problémov s plodnosťou výlučne len na strane ženy patrí medzi povery, ktoré majú veľmi tuhý korienok.

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je príčina neplodnosti páru na strane ženy len v dvadsiatich piatich percentách prípadov. Mužský faktor je za neplodnosť zodpovedný v tridsiatich troch percentách a postihnutie oboch partnerov naraz sa vyskytuje v dvadsiatich percentách.

Príčinu neplodnosti sa pri základnom vyšetrení nepodarí zistiť asi u pätnástich percent párov. Pri podrobnom vyšetrení tejto skupiny prevažuje postihnutie mužov. Mužský faktor sa teda podieľa na neplodnosti páru najmenej v päťdesiatich troch percentách prípadov. Pri problémoch s plodnosťou je prvé vyšetrenie tradične gynekologické. Súčasne by malo byť urobené základné andrologické vyšetrenie muža, a to konkrétne vyšetrenie spermatozoidu. Častá chyba je, že sa pri pozitívnom gynekologickom náleze na vyšetrenie muža pozabudne, pretože je už jedna príčina neplodnosti známa. Výskyt postihnutia muža a ženy súčasne je však relatívne značný.

Mnohé súčasné štúdie dokazujú pomalú, ale zotrvačnú tendenciu znižovaniu kvality mužského ejakulátu počas posledných štyroch desaťročí. Za príčinu je považovaný zvýšený výskyt, a teda i účinok umelých estrogénov, čiže ženských pohlavných hormónov v prostredí aj v organizme muža. Ďalej sú to látky estrogénom vzdialene podobné, syntetické, ktoré však môžu nepriaznivý vplyv estrogénov na mužský organizmus veľmi účinne napodobňovať.

Čo sa deje pri oplodnení, aká je úloha vajíčka a spermie?

Každý približne štrnásty deň menštruačného cyklu preniká jedno vajíčko stenčenou časťou steny vaječníka, riasinkami vajíčkovodu je unášané smerom k maternici a „očakáva“ svoju spermiu. K oplodneniu musí dôjsť do dvadsiatich štyroch hodín od ovulácie. Spermie žijú zvyčajne v ženských pohlavných cestách až sedemdesiatdva hodín.

Pri ejakulácii ich do vagíny vstupujú za normálnych okolností až stovky miliónov. Ak prebehne styk v tom istom čase ako ovulácia, putuje potom časť z nich v ústrety vajíčku, no len jedna z nich doň môže vstúpiť a oplodniť ho. Spermia vôbec nemá ľahkú cestu. Musí putovať z pošvy do maternice a vajíčkovodom k vajíčku, pričom musí túto vzdialenosť absolvovať v priebehu niekoľkých hodín.

Musí byť odolná proti spermicidnému účinku kyslého prostredia vagíny a plávať proti prúdu tekutín, ktoré smerujú z maternice a vajíčkovodov smerom von.

Nie je preto prekvapujúce, že mortalita spermií je enormne vysoká. Množstvo spermií je dôležité aj preto, že na prienik spermie do vajíčka je nutné dostatočné množstvo veľmi dôležitého enzýmu z hlavičiek spermií, a to akrozínu. Až okolo päťdesiattisíc spermií, ktoré dosiahnu okolie vajíčka, jej zabezpečia dostatočné množstvo tohto enzýmu.

Aká by mala byť „úspešná spermia“?

Jednoducho tá najlepšia. Pre úspech oplodnenia je správna stavba spermie „parametrom“ najvyššej dôležitosti. V každom ejakuláte je totiž veľké množstvo spermií s abnormálnou stavbou. Normálna spermia má pravidelnú, oválnu hlavičku, priamo nasadajúcu strednú časť, akýsi „kŕčok“ bez rozšírenia či zalomenia a dlhý, štíhly, rovný bičík.

Za normálny je považovaný spermatozoid obsahujúci aspoň tridsať percent spermií s normálnou stavbou. Z predchádzajúcich riadkov však vyplýva, že úspešný priebeh oplodnenia je „kolektívna zásluha“, a preto záleží na mnohých faktoroch z okolia potenciálneho „favorita“. Spermie sú len malou časťou objemu tekutiny, ktorá je ejakulovaná. Preto sa ani z množstva ejakulátu či spermatozoidu, po slovensky semena, nedá posudzovať plodnosť muža.

Spermie predstavujú len päť až pätnásť objemových percent ejakulátu, zvyšok sa tvorí tekutinou produkovanou prostatou, semennými vačkami a Cowperovými žľazami. Tieto žľazy a ich sekréty sú pre spermie veľmi dôležitým zdrojom tekutého prostredia, ktoré má optimálny stupeň zásaditosti, a to na rozdiel od kyslého vaginálneho sekrétu. Zároveň sú zdrojom minerálov, napríklad zinku a energie, teda fruktózy. To všetko spermie nevyhnutne potrebujú na život a najmä na aktívny pohyb smerom k vajíčku.

Nadmerný objem ejakulátu predstavuje „zriedenie“ spermií, čím sa zvyšuje riziko rýchlejšieho opustenia pošvy po styku. Optimálny objem ejakulátu sa pohybuje v rozmedzí dvoch až piatich mililitrov.

Aký má byť správny vzhľad spermatozoidu?

Normálny spermatozoid, teda ejakulát, je perlovo až sivastoopalescentnej farby, je homogénny, čiže rovnorodý a po ejakulácii sa počas niekoľkých desiatok sekúnd zráža (koaguluje), aby po niekoľkých minútach skvapalnel. Pri izbovej teplote by mal skvapalnieť do jednej hodiny. Môžu v ňom byť prítomné gélové zrná, ktoré neskvapalnia. Nemal by byť priezračný, zakalený či zafarbený dohneda či dočervena. Pri dlhšej prestávke medzi dvoma ejakuláciami môže byť ľahko svetložltý, respektíve môže nadobúdať vanilkovú farbu, v žiadnom prípade by nemal byť okrový.

Vôňa ejakulátu má pripomínať gaštanový kvet. Po skvapalnení má byť jeho hustota taká, aby voľne odkvapkával v drobných kvapkách, pri naberaní nesmie tekutina vytvárať vlákna. Aby splnila spermia svoje poslanie a dorazila k vajíčku, je pre ňu dôležitá schopnosť pohybu. Je logické, že najlepšiu šancu na oplodnenie majú spermie pohybujúce sa najrýchlejšie, to je rovno a rýchlo ako šíp. Touto rýchlosťou (stupeň A) by sa malo pohybovať aspoň dvadsaťpäť percent spermií.

O niečo pomalšie sa pohybujú spermie, ktoré pripomínajú pohybom hada – bystrú užovku (stupeň B). Zachovávajú síce dobrý smer pohybu a ich pohyb je bystrý, no ich dráha je meandrovitá, a tak prejdú za rovnaký časový úsek kratšiu vzdialenosť, pričom spotrebujú viac energie. Malo by ich byť takisto aspoň dvadsaťpäť percent z celkového počtu spermií.

Skupiny A a B sú označované ako spermie s progresívnou pohyblivosťou. Túto pohyblivosť by si mali uchovať najmenej po čas jednej hodiny od ejakulácie, a to v prípade laboratórnych podmienok, teda vo fľaštičke. V organizme ženy by sa mali pohybovať podstatne dlhšie. Skupina spermií, ktoré sa pohybujú rýchlosťou C, sa síce takisto pohybuje, no neprogresívne.

Znamená to, že pohyb spermií nesmeruje k určitému cieľu. Posledná skupina je označená ako D a sú v nej zastúpené spermie, ktoré sa nepohybujú vôbec. Spermie navzájom nesmú tvoriť zhluky, pretože tie im bránia v účinnom pohybe. Zhluk spermií vyšší než desať percent môže svedčiť o imunitnej poruche, o prítomnosti antispermatických protilátok. Ako sme sa už zmienili, na to, aby mohla spermia oplodniť vajíčko, potrebuje pomoc svojich kolegov, ktorých musí byť skutočne dostatok.

Za normálnu je považovaná koncentrácia spermií nad dvadsať miliónov na jeden mililiter a celkové minimálne množstvo spermií v ejakuláte štyridsať miliónov. V každom ejakuláte sú prítomné aj bunky uvoľnené z výstelky vývodných pohlavných ciest muža a biele krvinky. Ak je bielych krviniek viac než jeden milión na mililiter, je nutné pátrať po prípadnej infekcii.

Čítajte tiež:

Spermatologické vyšetrenie

Kvalitu spermií je možné zistiť vyšetrením spermatozoidu. Pri tomto vyšetrení sa zisťujú už opísané náležitosti spermií. Ak nie sú základné parametre v poriadku, je nutné ďalšie, už podrobnejšie vyšetrenie zamerané na zistenie príčiny abnormality. Pred vyšetrením je potrebné dodržať konštantný čas pohlavnej zdržanlivosti, ktorý predstavuje štyri až päť dní.

Vzorka spermatozoidu má byť získaná masturbáciou, nie prerušovaným stykom. K odberu nie je možné použiť bežné kondómy, pretože obsahujú látky, ktoré spermie zabíjajú. Najlepšie je okamžité spracovanie čerstvého ejakulátu odobraného v laboratóriu. Ak muž nie je v priestoroch laboratória schopný dosiahnuť ejakuláciu, je možný odber v domácom prostredí, presne podľa pokynov. Nádoba s ejakulátom musí byť transportovaná bez prístupu svetla, pri telesnej teplote a najneskôr do šesťdesiatich minút. Pri poruchách mužskej plodnosti sú nutné opakované vyšetrenia.

Príčiny porúch plodnosti u mužov

Porucha plodnosti u muža môže nastať z rôznych príčin. Všeobecne ich môžeme rozdeliť takto:

porucha tvorby spermií
porucha transportu spermií
poruchy sexuálnych funkcií
kombinované poruchy

V minulosti boli veľmi časté poruchy priechodnosti vývodných semenníkových ciest po zápaloch. Dnes, v čase liečby zápalov antibiotikami, sú tieto príčiny zriedkavé. Väčšinou je problém v tvorbe spermií, ktorá môže byť obmedzená poruchou prekrvenia pri kŕčovej žile mieška (varikokéla), po operácii, zápale či pri poruche zostupu semenníkov, pri poruchách hormonálnej regulácie funkcie semenníkov, alebo ako následok užívania niektorých liekov.

Zistenie príčiny je pre účinnú liečbu veľmi dôležité. Semenníky plnia dve hlavné funkcie, zúčastňujú sa na tvorbe spermií a tvorbe hormónov. Tieto funkcie spolu úzko súvisia. Okrem plodnosti sa semenníky podieľajú aj na celkovom zdraví muža. Dôvodom je, že mužské pohlavné hormóny potrebujú pre svoju činnosť i ďalšie orgány, konkrétne svaly, mozgové tkanivo, tkanivo produkujúce protilátky proti infekcii, červené krvinky. Dôležité sú i sexuálne funkcie a v druhej polovici života aj problémy s prostatou, močením a osteoporózou.

Rizikové faktory vzniku mužských porúch plodnosti a ich prevencia

Okrem fajčenia, vysokej teploty, chemických látok, napríklad ťažkých kovov či organofosfátov môžu zohrávať negatívnu rolu i fyzické faktory záťaže, najmä športy či iná fyzická aktivita, ktorá nadmerne zaťažuje brušné svalstvo, a tak zhoršuje žilový odtok krvi z panvových orgánov (zdvíhanie činiek, závažia vo fitnescentrách), rovnako športy, pri ktorých je nadmerne zaťažovaná oblasť hrádze, rozkroku, napríklad dlhé jazdy na bicykli, terénne jazdy na bicykli, motocykli či na koni.

Zabezpečiť v detstve dostatočnú prevenciu a správny vývoj pohlavných orgánov je dôležitou úlohou detských lekárov, avšak základné znalosti o tom, ako má vyzerať pohlavné ústrojenstvo malého chlapca a ako by sa malo správne vyvíjať od narodenia až do obdobia dospievania, by mali ovládať i mamičky. Relatívne častou otázkou mužov, ktorí chcú mať deti až po štyridsiatom piatom roku života či neskôr, je, akú rolu hrá vek muža. Často ide o takzvané „druhé deti“, pričom muž už jednu generáciu detí vychoval a s novou partnerkou chce mať ešte ďalšie deti.

S rokmi však pribúdajú aj zdravotné problémy. V prípade muža teda nejde ani tak o vek, ktorý zohráva podstatnú rolu v prípade ženy, ale o jeho zdravotný stav. Ak je muž v poriadku, môže mať deti úplne bez problémov aj po šesťdesiatke. Ak má nejaký zdravotný problém, môžu sa problémy s plodnosťou vyskytnúť už v mladom veku.

Základným vyšetrením plodnosti muža je vždy vyšetrenie spermatozoidu, potom vyšetrenie hormonálneho prostredia a na základe výsledkov aj vyšetrenie odborným lekárom, ktoré je vedené cielene podľa výsledkov predchádzajúcich testov.

Každému mužovi, ktorý prichádza s problémom neplodnosti, vysvetľujeme, že sú dve cesty, ako problém vyriešiť.

Obnoviť plodnosť a normálne funkcie pohlavných orgánov, čo je riešenie optimálne, ale, bohužiaľ, nie vždy možné. Čím väčšia je šanca na úspech, tým viac toto riešenie podporujeme.
Snažiť sa o umelé oplodnenie za pomoci moderných metód asistovanej reprodukcie. Ani tu nie je zaručený stopercentný úspech. Percento úspešnosti veľmi záleží na zdravotnom stave obidvoch partnerov, ich reakcie na liečbu a na skúsenostiach pracoviska.

Súčasťou poučenia partnerského páru by mala byť i predikcia, to je reálne zhodnotenie všetkých možností a ich nádej na úspech, zhodnotenie pozitívnych a negatívnych stránok všetkých liečebných postupov vrátane časových a finančných faktorov. Výsledok predikcie sa môže u rôznych párov výrazne líšiť, preto neexistuje „univerzálne riešenie“ neplodnosti.

Pri liečbe mužskej neplodnosti pomáha výkonná technika. Mikrochirurgickými operáciami sa darí obnoviť priechodnosť uzavretých mužských semenníkových ciest a pomocou špeciálnych digitálnych mikrokamier sa daria odbery spermií priamo z tkaniva vajíčok, aby potom mohli byť ultratenkou sklenenou ihlou pod mikroskopom vstreknuté do vajíčka po prepichnutí jeho obalu (IVF – ICSI). Technológie a prístroje však nie sú všemocné. Konečné slovo má mať v konečnom dôsledku človek a jeho zdravý rozum.

V hre je nielen súčasné a budúce zdravie konkrétneho muža a partnerského páru, ale aj zdravie ešte nenarodených detí. Je preto nutné myslieť i na genetické súvislosti. Veľa problémov je totiž dedičných. Inak nás čoskoro nebude trápiť problém zdravia, ale skôr existencie človeka.